Case
Meningitis crónica

Age: 53
Sex: Female

History
History of present illness:
Resumen historia clínica:
Paciente: Adriana Mansilla
Edad: 52 años
Antecedentes patológicos: diabetes tipo II (inicio hace aproximadamente 7 a 8 meses se
detecta hiperglucemia en control laboratorio que determina el inicio de
hipoglucemiantes orales: glimepirida (Glemax) y rosiglitazona (Avandia)
hipertensión arterial desde hace 2 años
Paciente que aproximadamente en junio 03 presenta fiebre de causa desconocida con
estudios de sangre y orina normales, sin cefalea con tratamiento ATB en Miramar cuyo
nombre no recuerda durante 15 días. Por persistencia fiebre más dolor oídos y nasal y leve
cefalea consulta a otro clínico también en Miramar que le indicó ATB: penicilina
2.400.000 unidades semanales durante 3 semanas.-
Sin mediar mejoría con presencia de cefalea y menor temperatura deciden concurrir a Mar
del Plata y ven a varios otorrinolaringólogos, con estudios endoscópicos? cuyos resultados
no recuerda y recibe medicación que cuyo nombre no recuerda con aplicación nasal
durante un mes y medio.
Consulta clínica por permanencia síntomas en Clínica Colón con estudios normales no
sabe qué estudios más ecografía abdominal normal (20/11/03) y TA C de cráneo y cuello
(25/11/03) normales más hemograma por hematología que informa en laboratorio
leucocitosis con predominio de neutrofilos de causa inflamatoria .
Posiblemente alrededor de esta fecha inicia hiperglucemias y tratamiento
hipoglucemiante.-
Continuan síntomas y sigue siendo vista por ORL que sugieren estudios de oído que se
efectuó en CIGNO contando sólo con audiometría del 23/01/03.
Derivada por ORL a Neurología en Clínica Colón es evaluada le solicitan: RNM sin
contraste que informa con fecha 06/01/04 encéfalo normal con marcado engrosamiento
de la mucosa que tapiza la mastoides derecha y en menor medida los senos esfenoidales
y pared posterior del seno maxilar derecho: mastoiditis derecha.
Ante la falta de respuestas consultan en Clínica 25 de Mayo, evaluando estudios y con
pedido de hemocultivo negativos 2/2/04 inicia tratamiento con corticoides de depósito y
por boca dosis diaria durante 7 días, de Atb cuyo nombre no recuerda.
Por persistencia de iguales síntomas ven a neurólogo en Miramar que indica Acantex
durante 7 días 2/día.
A fines de febrero ptosis palpebral progresiva OD y diplopía, ven a un oftalmólogo con
leve mejoría ptosis oftalmólogo comprueba amaurosis del OD confirmada por CV
computarizado. Sugiere RNM encéfalo que se efectúo con fecha 12/03/04, bajo control
con anestesista por claustrofobia por lo cual se sumó contraste y que da como resultado:
engrosamiento meningeo bilateral con acentuado refuerzo tras contraste con predominio
frontotemporal y menor parietal mas múltiples imágenes frontales, temporales y
parietales bilateralmente, sin efecto de masa con moderado refuerzo con contraste sólo la
imagen de región frontal basal derecha: meningitis con focos de cerebritis. Velamiento
parcial apófisis mastoides derecha, pequeños niveles hidroáreos en seno esfenoidal
y leve engrosamiento de mucosa senos maxilares.-
Ven a neurólogo en Clínica 25 de Mayo quien luego de examinarla le efectúa primera
punción lumbar con fecha 25/03/04:LCR: cristal de roca, con hiperproteinorraquial.37,
glucorraquia de 0. 74,13 elementos sin gérmenes en el directo) del cual se obtiene directo

y cultivo negativo, BAAR negativo, micológico y tinta china negativos, VDRL, no
reactiva.-
Sugiere biopsia meningea y ante negativa de la paciente es derivada a esta clínica para
Su tratamiento empírico con pulsos de solumedrol ante sospecha de una meningitis
secundaria a patología sistémica con repercusión en SNC y/o paquimeningitis
hipertrófica idiopática.-
Tiene solicitados estudios inmunológicos: entre los cuales presenta dos determinaciones
de ANCA p y c negativos además FAN, act. Ez. convertidora angiotensina.-
Se interna en esta clínica el día 12/04/04 donde se decide efectuar estudios que permitan
descartar patología sistémica y completar con nueva punción lumbar, determinaciones aún
no efectuadas previamente al inicio de tratamiento específico.
De la segunda punción lumbar (14/04/04) se obtiene líquido cristal de roca, incoloro;
sobrenadante límpido; 19 elementos con 98% linfocitos, directo y cultivo negativos; Ag
criptococo negativo; Adenosin deaminasa 1. 9 U/mI(indican valores mayores de 9 para
diagnóstico de meningitis TBC); IEF de LCR: hiperproteinorraquia marcada: 2.03, con fracción gammaglobulina aumentada.-
Estudio anatomopatológico para determinación de células neoplásicas en LCR: sin células neoplásicas, con moderada cantidad de linfocitos, escasos monocitos y escasos
leucocitos neutrófilos con fenómenos degenerativos.-
Durante la internación la paciente se mantiene estable con analgésicos endovenosos por
cefalea con sólo al exámen compromiso de la visión OD siendo evaluada por
Oftalmología que muestra en FO: OD con papila pálida no atrófica, OI papila normal
sugiriendo POV anormal para ojo derecho tanto por estimulación con damero como por
f!ash. Normal para OI y ERG (electrorretinogramas) normales bilateralmente.-
Durante la misma se observó una ERS de 55 con cifras elevadas de glucemia que fueron corregidas.-
Dada estabilización del cuadro se decide externación a fin de obtener resultados de
estudios efectuados durante la misma.-
Consulta en la fecha: 29/04/04, con los informes de estudios ya mencionados. –
En la consulta la paciente luce claramente enferma con cefalea que predomina en región posterior y latera1 derecha, al exámen se constata cierta prolongación de latencias, con
ptosis parcial del OD, pupila OD de 3 mm no reactiva con 0I con reflejos pupilares
normales. Amaurosis OD, con limitación aducción y mirada superior del OD. FO sin
cambios con respecto a la internación previa, sin meningismo, sin evidencia de
compromiso de otros pares craneales. No paresias centrales, RO T 2/4, plantares flexores,
diado, índice nariz y talón rodilla conservados al igual que la marcha, tandem y Romberg. Sensibilidad superficial y profunda conservada.-
Se consulta con Dra Miglioranza y ante la evolución del cuadro clinico, tratamiento
variado con Atb a lo largo de 10 meses, con evidencias por RNM y clínica de compromiso meníngeo basal, con focos de cerebritis, negatividad de estudios de laboratorio se decide
su internación para tratamiento empírico Atb ante posibilidad de meningitis TBC
parcialmente tratada y/o meningitis bacteriana decapitada hasta obtención de PCR para
TBC.-
Durante internación con fecha 29/04/04 se inicia tratamiento empírico con ceftriacona 2gr
cada 12 horas y metronidazol 500mg cada 6 horas, en espera de resultados de PCR para
TBC en LCR presentando luego de 4 días con dicho esquema disartria, parestesia
hemicara izquierda y braquial derecha sin que se objetivaran dichos trastornos en exámen

físico, por lo cual se solicita nueva RNM encéfalo con gadolinio afín de evaluar evolución
radiológica del cuadro e insistir con familia en la necesidad de efectuar biopsia. La
RNM se efectuó con fecha 05/05/04 cuyo informe se adjunta.-
Al 5to día de tratamiento agrega trastornos visuales ojo izquierdo, que fueron progresando
y disartria con sensación de entumecimiento.-
Se efectuó MMTest con valores de 0TE: 10/10 M: 3/3 A: 5/5 Mc/D: 1 y con ayuda 3/3.
Lenguaje disartria, aumento latencias, nomina adecuadamente no puede leer ni escribir ni
Dibujar por trastornos visuales, cumple adecuadamente órdenes y repite frases con sólo
algunas parafasias.-
Se efectuó TAC tórax y abdomen: para descartar compromiso mediastinal o intersticial
pulmonar ante posibilidad de sarcoidosis con ausencia de masa en mediastino y la
presencia de secuelas fibrosas en vértice pulmonar izquierdo, hígado con pequeña
imagen hipodensa subcapsular en lóbulo derecho compatible con angioma sin otras
alteraciones.-
Se solicitan estudios para detección actividad enzima convertidora angiotensina:
negativo; FAN negativo y se informa ausencia de inhibidor lúpico y valores dentro de
rangos normales de anticardiolipina IgG (10.Og/l) e IgM (8. Ou/l).
Resultado PCR para TBC en LCR negativa
Dados dichos resultados la familia accede a biopsia meningea que se realiza con fecha
0 7/05/04, al obtener resultado PCR y se inicia tratamiento con pulsos corticoides
metilprednisolona 1g/día 3 días con recuperación progresiva del cuadro, principalmente
del compromiso de pares oculomotores y posiblemente por efecto de la reducción del
edema cerebral.-
Se envía a cultivo para BAAR y estudio anatomopatológico el material de biopsia cuyo
informe se adjunta y en el cual se describen 4 bacilos AAR que motivó continuar con CC
e iniciar tratamiento antituberculosis con rifampicina, isoniacida, etambutol y
pirazinamida (12/05/04).-
La paciente presenta una leve mejoría en su estado general, mantiene amaurosis ojo
derecho sin trastornos oculomotores, fondo ojo con atrofia total de papila y en ojo
izquierdo atrofia parcial nervio óptico, con visión bultos, sin alteraciones oculomotoras,
sin evidencias de compromiso facial ni de hipoacusia.
No presenta deficit braquiales ni crurales, conserva sensibilidad superficial y profunda con
ROT 2/4, plantares en extensión bilateral, taxia conservada, marcha sin alteraciones.
Se efectuó 20/05/04 –EEG: desorganizado con lentificación areas posteriores y temporales y
ocasionales y aisladas ondas agudas en occipital izquierdo.
PEA: normales y PEV por flash: anormales bilateralmente con predominio anormalidad
del ojo derecho.
Mejora cefalea y mantiene adecuado control de glucemias, con apetito conservado, se
moviliza motivo por el cual se decide programar alta con fecha 24/05/04 manteniendo
tratamiento antihipertensivo, insulina, corticoides en dosis de 40 mg día y medicación
antiTBC hasta resultado de cultivo material biopsia para BAAR.
Concurre a control por consultorio externo el 02/06/04 sin cambios en su exámen fisico y
refiriendo leve cefalea frontal que cede con Aspirina. Mantiene igual tratamiento que al
alta y se programa nueva RNM.
Control el 11/6/04 sin cambios excepto cefalea progresiva a partir de las 19. 00 hs en
general, se solicita RNM y se efectua control con oftalmología.
No concurre semana del 16/06 comunicando que no se le autorizó RNM.-


Concurre semana del 22/06 el esposo con resultados RNM que muestra persistencia de
compromiso meningeo sin evidencias de edema y refiere compromiso del estado general,
con cefaleas, hiporexia y adelgazamiento motivo por el cual se insiste en evaluar a la
paciente a la brevedad a pesar de su negativa a concurrir a consulta.
Él día 29/06/04 es evaludda junto con la Dra. Miglioranza, infectóloga. La paciente luce
claramente desmejorada, adelgazada, con coloración amarillo terrosa piel, se presenta
lúcida, colaboradora, orientada, se observa al examen un compromiso mayor de visión ojo
izquierdo, con ptosis parcial del parpado superior, limitación en movimientos oculares
posible III par craneal izquierdo y leve afectación del VI par craneal derecho, hipoalgesia
en territorio primera rama de V bilateral, sin claras asimetrías faciales, sin desviaciones
lengua y con trofismo conservado. No se observan paresias, ROT 2/4, plantares
indiferentes a extensores, no déficit sensibilidad superficial ni profunda, prueba talón-
rodilla e índice nariz conservada, diado conservada, camina con asistencia por déficit
visual, no presenta meningismo.
Se solicita laboratorio completo que muestra Hto: 44 Hba: 14.5 RGB: 8700 (fórmula:
82%; 0; 0; 16 y 2%) ERS: 14 Glu: 1.70 CRE: 0. 64 Na: 130 K: 3,4 Cuerpos cetónicos
negativos GOT: 10 GPT: 8 GGT: 47 (4 18) FAL: 73 (20 48) Bil: d: 3 i: 10 RPq: 212000
Cumplidos 2 meses de tratamiento con medicación antiTBC y según evolución de la
paciente, con resultados aún negativos de cultivo material biopsia y resultados laboratorio
se decide suspender: etambutol y rifampicina y se inicia, 1/7/04, según indicación de
infectología (hasta completar los 3 meses del cultivo para BAAR) RIFINAH
(isoniacida /rifampicina) a razón de 2 comprimidos por día.

Mar del Plata, Junio 30 del 2004.

Con fecha 19/07/04 se recibe informe evaluación taco biopsia Dra. Taratuto:
Técnicas de PAS, Ziehl Neelsen, Grocott, Inmunomarcación para CD3 y CD20:
Material: tacos en consulta
a) material muy calificado
b) c) y d)
Descripción: parénquima cerebral/corteza con aislados micofocos endefálicos. Meninges
con extenso proceso inflamatorio linfocitario y plasmocitario con escasos granulomas
constituidos por células gigantes y epiteloides. Necrosis extensa con restos nucleares
remanentes en áreas tipo caseosa.
Proliferación fíbroretículínica en sectores (impresiona efecto de tratamiento). No se
detectan bacilos ácido alcohol resistentes en sector estudiado con control positivo.-
Linfocitos positivos para CD3 y CD20
En cortes seriados se detecta escasas células gigantes/granulomas, estructuras pequeñas
PAS positivas, levaduriformes, de aproximadamente 3 a 5 micrones, algunas con
gemación y aislada formación de cadenetas o seufohifas.
Estas estructuras son escasas, fragmentadas en parte, mezcladas con restos nucleares, se
observan sólo en un sector del material y no se detectan en la mayor parte de este.-
Se interpreta como PROCESO INFLAMATORIO GRANULOMATOSO con estructuras
compatibles con MICOSIS (tipo cándida) muy modificado por tratamiento previo a la
biopsia.-
Se debe correlacinar con observación en fresco y cultivos efectuados.
Se prosigue con investigación de TBC por PCR de cortes de tejido por si se tratare de una
infección concomitante a TBC sobreagregada (dados los cambios postratamiento.-
Se conoce resultado de PCR para TBC efectuada de los cortes referidos anteriormente en
Capital Federal:

MATERIAL DE ESTUDIO: biopsia fijada en formol e incluida en parafina
ESTUDIOS REALIZADOS: PCR beta-globulina: POSITIVA. Muestra apta para estudio
de PCR
PCR para micobacterías: POSITIIVA
CARACTERIZACIÓN POR DIGESTIÓN POR ENZIMAS DE RESTRICCIÓN:
Micobacteria atípica:
Mediante comunicación con mail informan que no puede establecerse si la presencia de
micobacteria atípica implica infección activa o no y no establece tipo de micobacteria,
patógena o no patógena
Se solicita interconsulta con Dra. Aquilia por encontrarse Dra. Miglioranza fuera de la
ciudad y se decide internación de la paciente para tratamiento con ANFOTERICINA
decidiendo dosis total acumulada de 500mg al que luego se le agrega antibióticos para
cubrir micobacterías atípicas dada la falta de respuesta a la medicación
antituberculostática: claritromicina y ciprofloxacina, que recibió hasta el día 5/8/04.-
Con fecha 4/8/04 se decide cambiar a medicación oral cuando complete dosis acumulada
de 500mg de anfotericina. Siguiente esquema:
Isoniazida 300mg
Pirazinamida 1000mg (JUNTOS)
Etambutol: 120mg
Claritromicina:500mg c/12hs
Fluconazol: 400mg/día
N ose han observado variaciones en el exámen físico de la paciente quien permanece con
deterioro estado general, amaurosis bilateral, oftalmoparesia bilateral con predominio ojo
izquierdo, plantares en extensión bilateral, leve rigidez nuca, sin paresias centrales y con
leve evidencia de afectación nerviosa periférica posiblemente asociada a estado general,
diabetes y tratamiento antibiótico.-

Mar del Plata, Agosto 5 del 2004.



Physical Exam



Comments
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juve285/7/2007 - 4:23:47 AM
where i could find some video presentatio about this caysess


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